1. Identificación del paciente

Nombre completo:

Edad: Sexo:

Domicilio:

Teléfono: Folio expediente:

2. Identificación del médico tratante

Nombre del cirujano:

Cédula profesional: Cédula especialista:

Especialidad:

Si va a participar personal en formación (residente o fellow) bajo supervisión del médico tratante, debe indicarse en este apartado.

3. Diagnóstico y acto autorizado

Diagnóstico:

Ojo a operar: CIE-10:

Autorizo al médico tratante señalado en el apartado 2 a realizar el siguiente procedimiento:

Facoemulsificación de catarata en ojo con implante de lente intraocular tipo , marca , modelo , poder dióptrico .

El procedimiento se realizará bajo anestesia .

4. Beneficios esperados

El objetivo del procedimiento es restituir la transparencia del eje visual mediante la extracción del cristalino opacificado y la sustitución por una lente intraocular, con la expectativa de mejorar la agudeza visual del paciente. Los resultados visuales finales dependen del tipo de catarata, comorbilidades oculares (degeneración macular, glaucoma, retinopatía diabética, etc.), exactitud del cálculo biométrico y respuesta individual.

5. Riesgos y complicaciones

He sido informado(a) por el médico tratante de los siguientes riesgos y complicaciones inherentes a la cirugía de catarata, los cuales acepto y comprendo:

5.1 Complicaciones intraoperatorias

• Ruptura de la cápsula posterior con o sin pérdida vítrea (incidencia aproximada 1-2% en cirugía moderna)
• Caída del núcleo o fragmentos de cristalino a la cavidad vítrea (puede requerir vitrectomía pars plana posterior)
• Hemorragia supracoroidea expulsiva (rara pero potencialmente catastrófica)
• Daño al endotelio corneal con riesgo de descompensación corneal
• Daño al iris, midriasis traumática, incarceración iridiana
• Necesidad de conversión a técnica extracapsular o suspensión del procedimiento

5.2 Complicaciones postoperatorias

• Endoftalmitis (infección intraocular grave; incidencia aproximada 1 de cada 3,000 a 5,000 casos)
• Edema macular cistoide clínicamente significativo (1-2%)
• Desprendimiento de retina (0.03% inmediato; mayor riesgo si hubo complicación intraoperatoria)
• Opacificación de cápsula posterior (10-20% a 5 años; tratable con láser YAG)
• Sorpresa refractiva mayor a 1 dioptría del objetivo planeado (15-25%)
• Edema corneal persistente o descompensación, especialmente en distrofias corneales
• Subluxación, descentrado o necesidad de recambio del lente intraocular
• Disfotopsias (halos, deslumbramiento, glare), particularmente con lentes multifocales o de visión extendida
• Glaucoma postoperatorio o elevación transitoria de la presión intraocular
• Ptosis palpebral postquirúrgica
• Reacciones alérgicas a anestésicos tópicos, povidona o midriáticos
• Necesidad de cirugía adicional

5.3 Riesgos individualizados de este paciente

Considerando las condiciones específicas del paciente, los siguientes riesgos adicionales son relevantes:

6. Alternativas terapéuticas

He sido informado(a) de las siguientes alternativas al procedimiento propuesto:

• No operar (observación): Mantener seguimiento periódico, sabiendo que la catarata es progresiva y la calidad visual continuará deteriorándose. Esta opción es viable si la afectación funcional es mínima.
• Cirugía con lente intraocular monofocal estándar: Corrige una distancia (típicamente lejana). Requiere uso de lentes para cerca.
• Cirugía con lente intraocular monofocal asférico o EDOF: Mayor profundidad de foco; reduce dependencia de lentes para distancia intermedia.
• Cirugía con lente intraocular tórico: Corrige astigmatismo asociado.
• Cirugía con lente intraocular multifocal/trifocal: Visión simultánea de cerca, intermedia y lejos. Mayor incidencia de halos y disfotopsias.
• Diferentes técnicas anestésicas: Tópica, peribulbar, sub-Tenon o anestesia general, cada una con su perfil de riesgos.

7. Consecuencias de no realizar el procedimiento

En caso de no realizar la cirugía, la catarata continuará su progresión natural, lo que implica:

• Deterioro progresivo de la agudeza visual
• Aumento de fotofobia, halos y disminución de sensibilidad al contraste
• Riesgo de complicaciones por catarata avanzada o hipermadura: glaucoma facomórfico, glaucoma facolítico, luxación o subluxación del cristalino
• Mayor dificultad técnica si la cirugía se realiza en estadios avanzados
• Impacto progresivo en la calidad de vida y capacidad funcional

8. Autorización para atención de contingencias

Autorizo al personal médico y al equipo quirúrgico a realizar las maniobras y procedimientos adicionales que resulten necesarios para atender contingencias o urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

9. Derecho a revocar el consentimiento

Manifiesto que he sido informado(a) de mi derecho a retirar este consentimiento en cualquier momento previo a la realización del procedimiento, sin que ello implique menoscabo en mi atención médica posterior, conforme al artículo 51 Bis 2 de la Ley General de Salud.

10. Declaración del paciente

Declaro que he leído y comprendido toda la información contenida en este documento, que mis dudas han sido aclaradas en un lenguaje comprensible, que conozco los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento, y que mi consentimiento es otorgado de forma libre, voluntaria, consciente e informada.